[서식 1]

2023년 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어)

※ 해당 항목에 ✔ 표시(필수)  □ 신규접수  □ 추가접수

접수번호

▮ 환자(본인) 정보

성   명

성   별

(남 / 여)

생년월일

주   소

전화번호

가구원 수

인

질병코드

F

초진 연도

※ 초기진단비 치료비 신청자만 작성

소득 기준

□ 국민기초생활보장수급권자

□ 의료급여수급자 (□ 1종  □ 2종 )

□ 차상위 계층 (□ 본인부담경감대상자)

□ 건강보험 (중위소득 □ 120%이하  □ 그 외)

□ 기타(                          )

치료 병원명

※ 치료 병원이 2곳 이상이면 병원명 모두 기재

□ 원내처방

□ 원외처방

▮ 신청자 정보 ※ 환자(본인) 정보와 신청자가 동일한 경우, 관계 ‘본인’ 체크(✔) 후 성명, 전화번호 미기재 가능

환자와의

관    계

□ 본인     □ 보호자(가족)

□ 의료기관

□ 기타 (                 )

성   명

전화번호

▮ 신청 내용 ※ 신청유형은 한 가지만(✔) 체크 가능 (중복 체크 불가)

신청유형

□ 응급입원 치료비

□ 행정입원 치료비

□ 외래치료 지원 치료비

(주소지:       /발견지:      )

□ 초기진단비 치료비

□ 외래진료 치료비

┗ 정신건강복지법 제64조

신청금액

원

환자와의

관    계

□ 본인

□ 보호자(가족)

□ 의료기관

□ 기타 (                         )

수령정보

은 행 명

예 금 주

계좌번호

▮ 필수 안내 사항

‣ 거짓, 그 밖의 부정한 방법 또는 중복으로 치료비를 받으면 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률(약칭 ‘공공재정환수법’ 제2장(부정이익 등의 환수 및 제재부가금의 부과·징수 등)에 따라 처벌받을 수 있음

‣ 신청서 제출 후 예산 소진, 지원 대상 부적합, 서류 불충분 등의 사유로 지원 불가할 수 있음

▮ 개인정보 수집 및 이용 동의 ※ 2023년 신규접수 시 최초 1회 작성 (연 내 추가접수 시 작성하지 않아도 됨)

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감 정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 서비스 제공은 제외될 수 있습니다. 개인정보(민감 정보) 수집 및 이용에 동의하십니까?

수집·이용 목적	경기도 치료비 지원 관련 대상자 선정 및 관리, 부정·중복 수급 여부 확인, 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본확인, 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 등
받는 기관	시･도 및 시･군･구 보건소 및 정신건강복지센터, 서비스 제공 및 중복지원 확인을 위한 제 3자 등
보유·이용 기간	동의한 날로부터 10년까지
정보수집 내용	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 은행 계좌번호, 질병코드 등 대상자·신청자의 인적 정보 및 정신질환 관련 정보 등

동의 여부	□ 동의함	동의날짜	2023년 월 일
환자(본인) 서명	(인)	법정대리인	(인) / 관계 :
※ 개인정보보호법 제22조 6항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

상기 신청인은 위의 내용을 숙지하고, 경기도 정신질환자 치료비(마음건강케어)를 신청합니다.

신 청 일

2023년     월     일

신 청 인

(인)

시(군)정신건강복지센터장 귀하

[서식 1]			(뒷면)
2023년 경기도 마음건강케어 구비서류 안내
■ 응급입원 치료비 - 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어) [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 응급입원 여부 및 기간 확인 서류 - 경기도민이 아닌 경우, 응급입원 의뢰서 [참고 서식 1] - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 행정입원 치료비 - 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어) [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 행정입원 여부 및 기간 확인 서류 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 외래치료 지원 치료비 지원 - 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어) [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 외래치료 지원(연장) 결정서 [참고 서식 2] - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 초기진단비 치료비 지원 - 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어) [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 질병코드 및 초진 연도 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 소득 기준 확인 서류 : 보건복지부(국비) 「발병 초기 정신질환 치료비」 기준에 해당되는지 확인하기 위함 ※ 신청일 기준 전월부터 최근 6개월 건강보험료 납부 내역을 확인하여 1개월 이상 기준 중위소득 120% 이하에 해당 시 지원 가능 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등) ■ 외래진료 치료비 지원 - 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (마음건강케어) [서식 1] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 질병코드 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 경기도민 확인 서류 : 신분증 또는 주민등록표등본(초본) 등 ※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 청소년증, 복지카드, 외국인등록증) 사본 : 앞·뒷면 모두 제출 ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 소득 기준 확인 서류 : (국민기초생활보장수급권자, 의료급여 수급자, 차상위 계층) 관련 증빙 서류 (건강보험 가입자) 주민등록등본, 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서 등 ※ (건강보험료 납부확인서) 신청일 기준 전월부터 최근 6개월 건강보험료 납부 내역을 확인하여 1개월 이상 기준 중위소득 120% 이하에 해당 시 지원 가능 - 필요 시, 기타 서류 제출(행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 3] 등)

[서식 2]
입원(행정·응급) 확인서
성 명		성 별		생 년 월 일	년 월 일
진 단 명				의료기관명
입 원 기 간	응급입원	년 월 일 ~ 년 월 일
	행정입원	년 월 일 ~ 년 월 일
	※ ‘진료비 계산서ㆍ영수증 기간’은 ‘입원(행정·응급) 확인서의 입원기간’에 포함되어야 함. 응급·행정입원 기간의 치료비만 지원 가능함.
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」상 □ 제 44조에 의한 행정입원, □ 제 50조에 의한 응급입원 치료를 하였음을 확인 합니다.
년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 시(군)정신건강복지센터장 귀하

[참고 서식 1] 응급입원 의뢰서

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식]
응급입원 의뢰서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	접수기관	처리기간	즉시
신청인	성명	전화번호
주소
피신청인	성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
주소
현재 소재지
증상 및 행동의 개요
※ 해당 사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다.
보호의무자 또는 보호자	성명	환자와의 관계	전화번호
※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다.
응급입원 동의 의사	면허번호:	위 응급입원 의뢰에 동의합니다.
소속기관:	성명:	(서명 또는 인)
응급입원 동의 경찰관	직위:	위 응급입원 의뢰에 동의합니다.
소속:	성명:	(서명 또는 인)
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제50조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 위와 같이 입원을 의뢰합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[참고 서식 2] 외래치료 지원(연장) 결정서

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <신설 2020. 4. 24.>

외래치료 지원(연장) 결정서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 뒤쪽에 외래치료 지원의 구체적 이유와 치료내용을 적습니다.          (앞쪽)

접수일

년        월        일

접수번호

환자

성명

생년월일

(남, 여)

연락처

주소

입원유형:  [ ] 보호입원     [ ] 행정입원

보호의무자

(보호의무자가 있는 경우)

성명

생년월일

연락처

주소

환자와의 관계

외래치료

지원청구

기관

명칭

담당자

연락처

주소

11

■ 외래치료 지원(연장) 결정 요지:

위 환자에 대해 아래의 의료기관에서 아래의 기간 동안 외래치료를 받도록 지원할 것을 결정한다.

외래치료 지원수행 의료기관	명칭	담당자	연락처
	주소
치료지원 이행기간	퇴원일로부터 [ ] 1개월 [ ] 3개월 [ ] 6개월 [ ] 9개월 [ ] 12개월 또는 년 월 일부터 년 월 일까지

■ 이유 및 치료내용: 뒤쪽(별지) 참조

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제4항 및 제8항, 같은 법 시행규칙 제47조제6항에 따라 위와 같이 외래치료 지원(연장)을 결정하였음을 통지합니다.

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항에 따라 외래치료 지원 결정을 받은 사람이 그 외래치료 지원 결정에 따르지 않고 치료를 중단한 때에는 그 사람이 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는지를 평가하기 위하여 지정정신의료기관의 평가를 받도록 명령할 수 있습니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

환자, 보호의무자, 외래치료 지원 청구 정신의료기관의 장, 정신건강복지센터의 장 및 외래치료 지원 수행 정신의료기관의 장  귀하

* 환자 또는 보호의무자는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제60조 및 같은 법 시행령 제30조제1항에 따라 이 외래치료 지원(연장)결정서를 받은 날부터 14일 이내에 ㆍ시ㆍ도지사ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사에게 재심사를 청구할 수 있습니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

외래치료 지원의 이유 및 치료내용
※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용을 적습니다. (뒤쪽)
외래치료 지원의 주된 이유	○ 치료를 받지 않을 경우 [ ] 자신의 건강이나 안전을 해할 위험 있음 [ ] 다른 사람의 안전에 대한 위험 있음 [ ] 증상이 급격히 악화될 우려 있음 ○ 그 밖의 이유:
외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)